尿液分析是臨床常用的檢驗項目之一。通過尿液常規(guī)試驗、特殊試驗、早期腎損傷試驗、腎功能試驗等檢驗，有助于泌尿系統(tǒng)疾病的篩查、診斷與分期、鑒別診斷及療效觀察，對全身陛疾病如內分泌或代謝異常、黃疸等篩查或鑒別診斷均有重要意義。

尿液常規(guī)檢驗包括理學檢查、化學檢查及有形成分檢查，這三者結合應用對泌尿系統(tǒng)疾病的篩查、診斷與鑒別診斷有重要的指導意義。

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制定尿液常規(guī)檢驗診斷報告模式的目的

隨著實驗室自動化程度的提高，尿液常規(guī)檢驗已發(fā)展為全自動干化學、全自動有形成分和顯微鏡檢查三大部分，極大提高了尿液分析的效率，具有快速化和自動化的優(yōu)勢，為臨床快速診斷與監(jiān)測相關疾病提供了條件。

然而，目前各臨床實驗室尿液常規(guī)檢驗的報告模式不盡相同，絕大多數(shù)報告僅停留在檢測報告水平，尤其是對有形成分蘊含的信息挖掘不充分；此外，尿液檢查受許多因素的干擾，且多種檢查方法之間帶來了結果的差異，這些影響和差異在傳統(tǒng)的檢測報告中無法體現(xiàn)，導至臨床醫(yī)生對檢驗結果的解讀不到位，可能對診療過程產生影響。

為此，本文在參考、借鑒各種國內外診斷性報告模式專家共識的基礎上，結合我國目前各大醫(yī)院實驗室的工作特點和情況，初步制定了尿液常規(guī)檢驗診斷報告模式專家共識，旨在提高尿液常規(guī)檢驗診斷水平，對促進檢驗與臨床的溝通有重要意義，也為臨床實驗室各級人員書寫報告提供了依據(jù)。

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尿液常規(guī)檢驗診斷報告的模式

尿液常規(guī)檢驗包括尿干化學分析、全自動尿液有形成分分析以及人工顯微鏡檢查。有些實驗室人工顯微鏡檢查還包括尿液紅細胞位相檢查，可以一并放人報告中。完整的尿液常規(guī)檢驗診斷報告內容主要包括檢驗相關的信息、檢測結果和檢驗診斷/結論，具體內容要求如下。

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檢驗信息

1．醫(yī)囑信息：

(1)患者信息：姓名、性別、年齡、病歷號、病房、病床床號；

(2)樣本類型：例如隨機尿、晨尿、定時尿(24 h或8 h)等；

(3)申請醫(yī)師、申請科室；

(4)臨床診斷：例如腎病綜合征等；

(5)申請檢驗項目。

2．檢測信息：

(1)標本：編號、采樣時間、接收時間、檢測時間；

(2)檢測方法：尿干化學分析、全自動尿液有形成分分析、人工顯微鏡檢查、尿紅細胞位相檢查等；

(3)檢驗者、報告醫(yī)師、報告時間；

(4)檢測實驗室的名稱、地址。

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技術要求

尿液的標本采集和轉運等環(huán)節(jié)對于檢測結果影響很大，詳細要求本文不再贅述，參見行業(yè)標準等文獻。

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檢測結果

檢測數(shù)據(jù)：以表格形式列出數(shù)據(jù)，至少應包括序號、檢測項目、結果、參考區(qū)間及異常提示(一般以上下箭頭表示)和報告單位等。

文字表述：不能簡單以數(shù)據(jù)表達的檢驗結果，例如形態(tài)學檢驗等，應以文字表述，但不做結果評價。

檢測圖像：一些對診斷有影響的關鍵檢測圖像應列出，例如尿液管型和白細胞增多的顯微鏡照片、紅細胞位相圖等，提供1～2張典型視野圖片，或者一定數(shù)量的數(shù)字圖像分析的形態(tài)學圖片，作為檢驗診斷的重要依據(jù)。

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檢驗診斷/結論

一般是基于檢驗信息、檢測結果等做出的診斷、解釋和建議等，必要時還需要與臨床溝通后才能做出結論。

1．檢驗診斷的類型

尿液常規(guī)診斷大多數(shù)不能給出具體疾病診斷，多數(shù)為某種狀態(tài)如變形紅細胞尿、白細胞增多等，但是可以在此基礎上給出提示性信息。如果根據(jù)目前檢測結果還不能做出檢驗診斷，可以描述結果，并結合臨床進一步檢查，定期觀察或復查等。

2．檢驗診斷的內容

包括診斷的疾病名稱、類型或亞型，或提供對臨床診治有價值的其他信息，例如進一步檢查的項目等。

3．檢驗診斷的討論

即從實驗室角度，對報告結論的評價，尤其是存在某些可能的影響因素時；如果因檢查方法引起結果的差異，應在此進行解釋，必要時給出建議。對于少見、疑難或不典型病例的檢驗診斷結論的支持點、不支持點以及建議等。

4．報告簽發(fā)資質

報告簽發(fā)者應具有一定資質，例如崗位資質培訓合格者、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質等。報告應有檢驗者和報告醫(yī)師共同簽名。檢驗者應由有經(jīng)驗的檢驗技師或醫(yī)師完成檢測；報告醫(yī)師一般應由有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的檢驗醫(yī)師簽署。由于多種原因，有的臨床實驗室暫無執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在過渡期可由有經(jīng)驗的高年資技師暫時替代，但應創(chuàng)造條件盡快培養(yǎng)執(zhí)業(yè)檢驗醫(yī)師上崗。(生物谷世聯(lián)博研Bioexcellence）

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